PPID

Formulir Permintaan Informasi Lembaga/Organisasi

Data Lembaga

Nama Lembaga

Alamat Lembaga

Nomor Telepon Lembaga Format: +62800000000000

Unggah Akta Notaris Lembaga/Organisasi

Pilih dokumen

Ukuran maksimal dokumen akta notaris lembaga/organisasi yang dapat diunggah: 512 KB. Jenis dokumen akta notaris lembaga/organisasi yang dapat diunggah: .pdf.

Data Pemohon Informasi

Nomor Identitas Kependudukan (NIK)

Nama Lengkap

Alamat Lengkap

Pekerjaan

Nomor Telepon Format: +62800000000000

Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pilih dokumen

Ukuran maksimal dokumen Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dapat diunggah: 256 KB. Jenis dokumen Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dapat diunggah: .jpeg, .jpg, dan .png

Data Permohonan Informasi

Informasi Yang Diminta Tuliskan informasi yang dibutuhkan dengan jelas dan ringkas.

Tujuan Penggunaan Informasi

Cara Memperoleh Informasi

Cara Mendapatkan Salinan Informasi

Formulir Permintaan Informasi Lembaga/Organisasi

PUSKESMAS SAMBENG