PUSKESMAS MOROPELANG

PPID

Formulir Pendaftaran Permohonan Informasi Publik Perorangan

Nomer registrasi

NIK

Nama lengkap

Upload KTP pribadi

File yang boleh diupload jpg, jpeg, png dan maksimal 1MB

Alamat lengkap

No telepon

Pekerjaan

Informasi yang dibutuhkan

Alasan dan tujuan penggunaan informasi

Cara memperoleh informasi

Melihat

Membaca

Mendengarkan

Mencatat

Mendapatkan Salinan Informasi (hardcopy/softcopy)

Cara mendapatkan bahan informasi

Mengambil langsung

POS

Pernyataan

Data & Informasi yang kami peroleh akan kami pergunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Formulir Pendaftaran Permohonan Informasi Publik Lembaga / Organisasi

Nomer registrasi

NIK Pimpinan

Nama Lembaga / Organisasi

Upload KTP pimpinan

File yang boleh diupload jpg, jpeg, png dan maksimal 1MB

Upload akta notaris Lembaga / Organisasi

File yang boleh diupload PDF dan maksimal 10MB

Alamat lengkap Lembaga / Organisasi

No telepon Lembaga / Organisasi

Nama pemohon informasi publik

Alamat lengkap pemohon informasi publik

Email pemohon informasi publik

No telepon pemohon informasi publik

Pekerjaan pemohon informasi publik