TARIF / BIAYA RETRIBUSI
|
Jenis Tindakan |
Satuan |
Retribusi |
|
Abortus Iminen |
Kali |
100.000 |
|
Albumin |
Kali |
10.000 |
|
Ambulance dan Mobil Jenazah s/d 10 Km |
Kali |
75.000 |
|
Amputasi 1 jari |
Kali |
100.000 |
|
Asam Urat Stik |
Kali |
20.000 |
|
asuahan Gizi |
Kali |
10.000 |
|
Asuhan Keperawatan/kebidanan |
Kali |
20.000 |
|
bantuan Hidup Dasar |
Kali |
50.000 |
|
bantuan Hidup Lanjut |
Kali |
100.000 |
|
Bidai Spalk |
Kali |
50.000 |
|
BTA |
Kali |
15.000 |
|
BUN |
Kali |
25.000 |
|
Cholesterol |
Kali |
30.000 |
|
Circumcisi |
Kali |
300.000 |
|
Cross Incisi |
Kali |
20.000 |
|
Darah Lengkap |
Kali |
60.000 |
|
Darcumsisi Femosis |
Kali |
30.000 |
|
Debridemen Luka |
Kali |
20.000 |
|
Dewasa/Jam |
Kali |
0 |
|
Elast is Bandage |
Kali |
20.000 |
|
Eosinofil |
Kali |
8.000 |
|
Eritrosit |
Kali |
8.000 |
|
Extraksi corpus Aleonum Subcutan Otot |
Kali |
75.000 |
|
Extraksi Corpus aleonum hidung |
Kali |
50.000 |
|
Extraksi Corpus aleonum kulit |
Kali |
50.000 |
|
extraksi kuku |
Kali |
50.000 |
|
Extraksie corpus Aleonum Kulit |
Kali |
50.000 |
|
Fixasi Dada |
Kali |
20.000 |
|
Glucose |
Kali |
10.000 |
|
Gol. Darah |
Kali |
15.000 |
|
Gram di mata |
Kali |
75.000 |
|
Gula Darah Stick/Gula Darah |
Kali |
15.000 |
|
Haemoglobin |
Kali |
20.000 |
|
HBs.Ag |
Kali |
45.000 |
|
HDL Cholesterol |
Kali |
30.000 |
|
Hematokrit/ PCV |
Kali |
8.000 |
|
Hitung jenis |
Kali |
8.000 |
|
HIV/AIDS |
Kali |
55.000 |
|
Home Care |
Kali |
50.000 |
|
Home Visite |
Kali |
50.000 |
|
Incisi Abses |
Kali |
35.000 |
|
Incisi Hordeolum |
Kali |
70.000 |
|
Injeksi |
Kali |
10.000 |
|
Irigasi Telinga |
Kali |
20.000 |
|
Jahit bagian dalam Besar |
Kali |
60.000 |
|
Jahit bagian dalam kecil |
Kali |
35.000 |
|
Jahit bagian dalam Sedang |
Kali |
45.000 |
|
Jahit Besar (13-18 jahitan ) |
Kali |
70.000 |
|
Jahit kecil (1-6 jahitan ) |
Kali |
35.000 |
|
Jahit Sedang (7-12 jahitan ) |
Kali |
45.000 |
|
Konsultasi Gigi |
Kali |
15.000 |
|
Konsultasi Gizi, Sanitasi |
Kali |
10.000 |
|
Kreatinin |
Kali |
20.000 |
|
LDL Cholesterol |
Kali |
25.000 |
|
LED |
Kali |
8.000 |
|
Lekosit |
Kali |
8.000 |
|
Lepas Chateter |
Kali |
10.000 |
|
Lepas Implant |
Kali |
100.000 |
|
Lepas IUD |
Kali |
150.000 |
|
Lepas Jahitan Besar |
Kali |
20.000 |
|
Lepas Jahitan kecil |
Kali |
10.000 |
|
Luka bakar Berat |
Kali |
50.000 |
|
Luka bakar Ringan |
Kali |
25.000 |
|
Luka bakar Sedang |
Kali |
40.000 |
|
Malaria |
Kali |
30.000 |
|
Memandikan dan mengkafani |
Kali |
70.000 |
|
Memandikan Pasien |
Kali |
10.000 |
|
Memaukan obat makanan per NS |
Kali |
10.000 |
|
mengangkat aterom/lipom |
Kali |
150.000 |
|
Nebulizer (tdk termasuk slang ,obat dan masker) |
Kali |
30.000 |
|
Observasi Intoxikasi/hari |
Kali |
50.000 |
|
PARKIR PERDA 10/2023 |
PAKET |
750.000 |
|
pasang Cateter (tidak termasuk alat kateter dan urobag) |
Kali |
50.000 |
|
Pasang Implant |
Kali |
100.000 |
|
Pasang Infus (tdk temasuk abochate+infuset) |
Kali |
20.000 |
|
Pasang IUD |
Kali |
100.000 |
|
Pasang lepas oksigen (1paket) |
Kali |
10.000 |
|
Pemakain Gas Oksigen |
Kali |
0 |
|
Pembersihan Karang Gigi tiap rahang |
Kali |
75.000 |
|
Pemeriksaan Buta warna |
Kali |
10.000 |
|
Pemeriksaan catin (perorang) |
Kali |
15.000 |
|
Pemeriksaan EKG |
Kali |
50.000 |
|
Pemeriksaan fisik Jamaah Haji |
Kali |
50.000 |
|
pemeriksaan IVA tes |
Kali |
30.000 |
|
Pemeriksaan KIA |
Kali |
10.000 |
|
Pemeriksaan luar jenazah dirumah dengan surat kematian |
Kali |
50.000 |
|
Pemeriksaan refraksi mata |
Kali |
20.000 |
|
Pemeriksan Kesehatan Umum/SKD |
Kali |
15.000 |
|
Pencabutan Gigi Susu |
Kali |
20.000 |
|
Pencabutan Gigi Susu dg komplikasi |
Kali |
30.000 |
|
Pencabutan Gigi Tetap |
Kali |
35.000 |
|
Pencabutan Gigi Tetap dg komplikasi |
Kali |
70.000 |
|
Pengambilan Sampel darah |
Kali |
10.000 |
|
Perawatan Janazah standart |
Kali |
30.000 |
|
Perawatan Pulpa capping |
Kali |
30.000 |
|
Perawatan Syaraf Gigi |
Kali |
20.000 |
|
Persalinan dg penyulit di PONED |
Kali |
0 |
|
Persalinan ditolong Bidan |
Kali |
900.000 |
|
pesimen Pap smear |
Kali |
25.000 |
|
Placenta Manual |
Kali |
300.000 |
|
PP Test |
Kali |
15.000 |
|
R. Inap Klas I |
Hari |
90.000 |
|
R. Inap Klas II |
Hari |
75.000 |
|
R. Inap Klas III |
Hari |
60.000 |
|
R. Inap Klas Utama |
Hari |
125.000 |
|
R. Jalan Spesialis |
Kali |
85.000 |
|
Radilogi Extremitas |
Kali |
115.000 |
|
Radiology Thorax |
Kali |
97.000 |
|
Ransel verband |
Kali |
30.000 |
|
Rapid Antigent |
Kali |
90.000 |
|
Rawat Luka berat |
Kali |
25.000 |
|
Rawat Luka Kecil |
Kali |
15.000 |
|
Rawat Luka sedang |
Kali |
20.000 |
|
Rekontrkusi dala hal jenazah rusak, Kematian kasusu HIV AIDS?SARS, MERS dan penyakit menular lainya |
Kali |
250.000 |
|
reposisi hernia dan Fiksasi |
Kali |
0 |
|
Repososisi manual hemorhoid |
Kali |
20.000 |
|
Salinan Rekam Medis |
Kali |
10.000 |
|
Sediment |
Kali |
15.000 |
|
SGOT |
Kali |
20.000 |
|
SGPT |
Kali |
20.000 |
|
suction |
Kali |
20.000 |
|
TCM |
Kali |
300.000 |
|
Tendonraphi |
Kali |
100.000 |
|
Test Narkoba 3 P. |
Kali |
100.000 |
|
Test Narkoba 6 P. |
Kali |
200.000 |
|
Tindik dauntelinga |
Kali |
20.000 |
|
TindKn mata kecil |
Kali |
35.000 |
|
TindKn mata sedang |
Kali |
70.000 |
|
Transfusi darah (tdk termasuk transfusi set+darah) |
Kali |
20.000 |
|
Trigliserida |
Kali |
35.000 |
|
Trmbosit |
Kali |
8.000 |
|
Tump. Glas Lonomer |
Kali |
70.000 |
|
Tump. Komposit |
Kali |
100.000 |
|
Tump. Sementara |
Kali |
35.000 |
|
UL |
Kali |
25.000 |
|
Uric Acid (Haji) |
Kali |
20.000 |
|
USG oleh dokter Umum |
Kali |
50.000 |
|
Vaginal Toucher |
Kali |
10.000 |
|
Visite Dokter Umum |
Kali |
30.000 |
|
Visum Hidup pemeiksaan luar |
Kali |
75.000 |
|
Visum Mati pemeiksaan luar dg surat kematian |
Kali |
100.000 |
|
Widal |
Kali |
25.000 |