TARIF / BIAYA RETRIBUSI
|
JENIS PELAYANAN |
RETRIBUSI (RP) |
|
|
PELAYANAN REKAM MEDIS |
|
|
|
a. |
Rawat Jalan |
10.000,00 |
|
b. |
Rawat Darurat |
15.000,00 |
|
c. |
Rawat Inap |
15.000,00 |
|
PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM DAN KONSULTASI |
|
|
|
a. |
Konsultasi Gizi, Sanitasi |
10.000,00 |
|
b. |
Pemeriksaan Kesehatan Umum |
10.000,00 |
|
c. |
Pemeriksaan Calon Pengantin ( 2 Orang ) |
15.000,00 |
|
d. |
Pemeriksaan KIA |
7.000,00 |
|
e. |
Pemeriksaan dan Konsultasi Gigi |
15.000,00 |
|
f. |
Pemeriksaan Fisik Calon Jamaah Haji |
75.000,00 |
|
g. |
Rawat Jalan dr. Spesialis |
85.000,00 |
|
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT |
|
|
|
a. |
Home Visite |
22.500,00 |
|
b. |
Home Care |
50.000,00 |
|
RAWAT INAP |
|
|
|
a. |
Rawat Inap Zaal |
50.000,00 |
|
b. |
Rawat Inap Kelas II |
65.000,00 |
|
c. |
Rawat Inap Kelas I |
80.000,00 |
|
d. |
Rawat Inap Kelas Utama |
125.000,00 |
|
e. |
Visite Dokter |
30.000,00 |
|
f. |
Visite Dokter Spesialis |
100.000,00 |
|
TARIF TINDAKAN |
|
|
|
a. |
Tindakan Rawat Darurat |
|
|
|
Luka Bakar (Combustio) grad II |
|
|
|
a) Ringan |
25.000,00 |
|
|
b) Sedang |
40.000,00 |
|
|
c) Berat |
50.000,00 |
|
|
GIPS |
|
|
|
Pasang : |
|
|
|
a) Lengan |
50.000,00 |
|
|
b) Tungkai |
75.000,00 |
|
|
Lepas : |
|
|
|
a) Lengan |
20.000,00 |
|
|
b) Tungkai |
35.000,00 |
|
|
Caterisasi |
55.000,00 |
|
|
Lavement |
30.000,00 |
|
|
Glicerin |
20.000,00 |
|
|
Mag slang |
30.000,00 |
|
|
Sircumsisi |
300.000,00 |
|
|
Amputasi 1 jari |
100.000,00 |
|
|
Luka : |
|
|
|
a) Kecil |
15.000,00 |
|
|
b) Sedang |
20.000,00 |
|
|
c) Besar |
25.000,00 |
|
|
Luka Jahitan Luar : |
|
|
|
a) Kecil (1-6 jahitan) |
35.000,00 |
|
|
b) Sedang (7-12 jahitan) |
45.000,00 |
|
|
c) Besar (13-18 jahitan) |
70.000,00 |
|
|
Luka bagian dalam : |
|
|
|
a) Kecil |
35.000,00 |
|
|
b) Sedang |
45.000,00 |
|
|
c) Besar |
60.000,00 |
|
|
Vena Seksi |
70.000,00 |
|
|
Rectal Toucher |
15.000,00 |
|
|
Incici Abses |
35.000,00 |
|
|
Reposisi Manual Haemorhoid |
20.000,00 |
|
|
Reposisi Hernia dan Fiksasi |
45.000,00 |
|
|
Pemasangan : |
|
|
|
a) Bidai Spalk |
50.000,00 |
|
|
b) Ransel Verband |
30.000,00 |
|
|
c) Fiksasi dada |
20.000,00 |
|
|
d) Elastic bandage |
50.000,00 |
|
|
Fungsi kandung kemih |
50.000,00 |
|
|
Extracti benda asing sulit |
75.000,00 |
|
|
Extracti gram dimata |
75.000,00 |
|
|
Pasang infus |
50.000,00 |
|
|
Kumbah lambung |
50.000,00 |
|
|
Observasi intoksikasi/hari |
50.000,00 |
|
|
Extracti kuku |
50.000,00 |
|
|
Cross insisi |
20.000,00 |
|
|
Darcumsisi femosis |
30.000,00 |
|
|
Extracti corpus alineum kulit |
50.000,00 |
|
|
Extracti corpus : |
|
|
|
a) Hidung |
50.000,00 |
|
|
b) Telinga |
50.000,00 |
|
|
Tendonraphil (satu tendon) extensor |
50.000,00 |
|
|
Resusitasi Jantung, Paru dan Otak : |
|
|
|
a) Sedang |
40.000,00 |
|
|
b) Besar |
50.000,00 |
|
b. |
Tindakan Medik dan Terapi Gigi dan Mulut |
|
|
|
Pencabutan gigi susu |
20.000,00 |
|
|
Pencabutan gigi susu dengan komplikasi |
30.000,00 |
|
|
Pencabutan gigi tetap seri/ taring/premolar 1/premolar 2/molar 1/molar 2/molar 3 |
35.000,00 |
|
|
Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi |
70.000,00 |
|
|
Operasi gigi molar 3 miring |
300.000,00 |
|
|
Pembersihan karang gigi tiap rahang |
75.000,00 |
|
|
Perawatan syaraf gigi |
20.000,00 |
|
|
Perawatan pulp capping |
30.000,00 |
|
|
Tumpatan sementara |
20.000,00 |
|
|
Tumpatan glass ionomer |
40.000,00 |
|
|
Incisi abscess intra oral |
20.000,00 |
|
|
Operculectomy |
40.000,00 |
|
|
Koreksi oklusi |
15.000,00 |
|
|
Tumpatan Komposit |
75.000,00 |
|
|
Gingivectomy |
45.000,00 |
|
c. |
Tindakan Medik dan Terapi Kebidanan dan Kandungan |
|
|
|
Persalinan Normal |
|
|
|
a) Persalinan ditolong Dokter |
950.000,00 |
|
|
b) Persalinan ditolong Bidan |
700.000,00 |
|
|
Retensio Placenta (placenta manual) |
300.000,00 |
|
|
Curet |
350.000,00 |
|
|
Incisi Bartolini |
105.000,00 |
|
|
Pemasangan IUD (tidak termasuk IUD) |
100.000,00 |
|
|
Pelepasan IUD |
100.000,00 |
|
|
Pemasangan implant (tidak termasuk implant) |
100.000,00 |
|
|
Pelepasan implant |
100.000,00 |
|
|
Abortus imeinen di Puskesmas OPONED |
100.000,00 |
|
|
Persalinan dengan penyulit di Puskesmas Poned |
900.000,00 |
|
|
Pemeriksaan IVA test |
30.000,00 |
|
|
Cryotherapy |
500.000,00 |
|
d. |
Tindakan Medik Mata |
|
|
|
Tindakan Kecil |
35.000,00 |
|
|
Tindakan Sedang |
70.000,00 |
|
e. |
Tindakan Medis Tugas Limpah |
|
|
|
Debridemen luka |
20.000,00 |
|
|
Tindik daun telinga |
20.000,00 |
|
|
Circumsisi / khitan |
300.000,00 |
|
|
Lepas jahitan |
20.000,00 |
|
|
Mengangkat atherom/lipoom |
150.000,00 |
|
|
Perawatan luka bakar sedang |
50.000,00 |
|
|
Perawatan luka bakar berat |
75.000,00 |
|
|
Incisi/eksisi |
25.000,00 |
|
|
Ekstraksi kuku |
50.000,00 |
|
|
Ekstraksi corpus alineum |
50.000,00 |
|
|
Jahit telinga dawir |
50.000,00 |
|
|
Pasang Cateter (tidak termasuk kateter) |
55.000,00 |
|
|
Pengambilan pap smear (tidak termasuk biaya laboratoriumnya) |
25.000,00 |
|
|
Pasang infuse |
50.000,00 |
|
|
Pelayanan pemberian oksigen/jam untuk Dewasa |
12.000,00 |
|
|
Pelayanan pemberian oksigen/jam untuk Anak |
10.000,00 |
|
|
Pelayanan transfusi darah (tidak termasuk transfusi set dan darah) |
20.000,00 |
|
|
Pemasangan spalk |
50.000,00 |
|
|
Pemakaian nebulizer (sekali pakai) |
80.000,00 |
|
|
Pasang Magslang |
20.000,00 |
|
|
Lavement |
15.000,00 |
|
|
Melaksanakan Injeksi |
10.000,00 |
|
|
Suction |
20.000,00 |
|
|
Memandikan pasien |
10.000,00 |
|
|
Pasang/lepas Oksigen |
10.000,00 |
|
|
Vaginal Toucher |
10.000,00 |
|
|
Sekerent |
15.000,00 |
|
|
Resusitasi |
18.750,00 |
|
|
Melepas Catheter |
10.000,00 |
|
|
Memasukkan obat / makanan per NS |
10.000,00 |
|
|
Cek HB Sahli |
10.000,00 |
|
|
Pengambilan sample darah laborat |
5.000,00 |
|
|
Gliserin spuit |
15.000,00 |
|
PEMAKAIAN GAS OKSIGEN |
|
|
|
a. |
Dewasa/jam |
12.000,00 |
|
b. |
Anak-anak/jam |
10.000,00 |
|
c. |
Neonatologi/jam |
8.000,00 |
|
d. |
Pemakaian pertabung |
200.000,00 |
|
PEMAKAIAN AMBULAN DAN MOBIL JENAZAH |
|
|
|
JENIS PEMAKAIAN |
|
|
|
1 |
AMBULAN |
|
|
|
a) < 10 KM |
|
|
|
b) > 10 KM |
Setiap km kelebihan ditambah sebesar Rp7.500,00 pulang pergi |
|
2 |
MOBIL JENAZAH |
|
|
|
a) < 10 KM |
|
|
|
b) > 10 KM |
Setiap km kelebihan ditambah sebesar Rp7.500,00 pulang pergi |