TARIF / BIAYA RETRIBUSI
|
Abortus iminen di Puskesmas PONED |
Kali |
100.000 |
|
Akupresur |
Kali |
75.000 |
|
Akupresur Estetika |
Kali |
75.000 |
|
Akupuntur |
Kali |
75.000 |
|
Albumin |
Kali |
20.000 |
|
Albumin Urin |
Kali |
10.000 |
|
Alkali Phoshphatase |
Kali |
25.000 |
|
Alveoledectomi |
Kali |
100.000 |
|
Ambulance < 10 km (Pulang Pergi) |
Kali |
75.000 |
|
Ambulance Selebihnya setiap km (Pulang Pergi) |
Kali |
10.000 |
|
Amputasi 1 jari |
Kali |
100.000 |
|
Asuhan Gizi (1x selama perawatan) |
Paket |
10.000 |
|
Asuhan Keperawatan Asuhan Kebidanan( 1x selama perawatan) |
Paket |
20.000 |
|
Auriculoplasty |
Kali |
100.000 |
|
Bantuan Hidup Dasar |
Kali |
50.000 |
|
Bantuan Hidup Lanjut |
Kali |
100.000 |
|
Bekam Kering |
Kali |
75.000 |
|
Bensidin Tinja |
Kali |
25.000 |
|
Bilirubin Direct |
Kali |
15.000 |
|
Bilirubin Total |
Kali |
15.000 |
|
Bilirubin Urin |
Kali |
10.000 |
|
Cholesterol |
Kali |
30.000 |
|
Cholesterol (Stik) |
Kali |
30.000 |
|
Cross Insisi |
Kali |
20.000 |
|
CRP |
Kali |
155.000 |
|
Cryotherapy |
Kali |
500.000 |
|
Curet |
Kali |
350.000 |
|
Darah Lengkap Automatis |
Kali |
60.000 |
|
Darah Lengkap Manual |
Kali |
40.000 |
|
DBT / HE : lgG / lgM |
Kali |
125.000 |
|
Debridemen luka |
Kali |
20.000 |
|
Dorsumsisi Femosis |
Kali |
30.000 |
|
Eosinogil |
Kali |
8.000 |
|
Eritrosit |
Kali |
8.000 |
|
Even / Planotest |
Kali |
15.000 |
|
Extractie Corpus Alienum Ekstraksi Kuku |
Kali |
50.000 |
|
Extractie Corpus Alienum Gram di Mata |
Kali |
75.000 |
|
Extractie Corpus Alienum Hidung |
Kali |
50.000 |
|
Extractie Corpus Alienum Kulit |
Kali |
50.000 |
|
Extractie Corpus Alienum Subcutan dan Otot |
Kali |
75.000 |
|
Extractie Corpus Alienum Telinga |
Kali |
50.000 |
|
Facial Tradisional |
Kali |
100.000 |
|
Fisioterapi |
Kali |
75.000 |
|
Gingivectomy |
Kali |
45.000 |
|
Glicerin Spuit |
Kali |
20.000 |
|
Globulin |
Kali |
20.000 |
|
Glucose Urin |
Kali |
10.000 |
|
Golongan Darah |
Kali |
15.000 |
|
Gula Darah Fotometri |
Kali |
25.000 |
|
Gula Darah stik |
Kali |
15.000 |
|
Hapusan Darah |
Kali |
50.000 |
|
Hba 1c |
Kali |
125.000 |
|
Hbs Ab |
Kali |
50.000 |
|
HBS Ag |
Kali |
45.000 |
|
HDL Cholesterol |
Kali |
30.000 |
|
HDL Cholesterol (direct) |
Kali |
40.000 |
|
Hematokrit / PC V |
Kali |
8.000 |
|
Hemoglobin Sahli |
Kali |
10.000 |
|
Hemoglobin Stick |
Kali |
20.000 |
|
Hitung Jenis |
Kali |
8.000 |
|
HIV / AIDS |
Kali |
55.000 |
|
Home Care |
Kali |
50.000 |
|
Home Visite |
Kali |
50.000 |
|
Incici Abses |
Kali |
35.000 |
|
Incisi abscess intra oral |
Kali |
20.000 |
|
Incisi Bartolini |
Kali |
110.000 |
|
Incisi Gigi |
Kali |
35.000 |
|
Incisi Hordeolum |
Kali |
70.000 |
|
Irigasi Telinga |
Kali |
20.000 |
|
Jahitan Luka Dalam Besar |
Kali |
60.000 |
|
Jahitan Luka Dalam Kecil |
Kali |
35.000 |
|
Jahitan Luka Dalam Sedang |
Kali |
45.000 |
|
Jahitan Luka Luar Berat (13-18 jahitan) |
Kali |
70.000 |
|
Jahitan Luka Luar Kecil ( 1 -6 jahitan) |
Kali |
35.000 |
|
Jahitan Luka Luar Sedang (7- 12 jahitan) |
Kali |
45.000 |
|
Jamur |
Kali |
15.000 |
|
Kematian kasus HIV-AIDS/SARS, MERS dan penyakit menular berbahaya Iainya |
Kali |
2.750.000 |
|
Konsultasi Gizi, Sanitasi |
Kali |
10.000 |
|
Koreksi oklusi |
Kali |
15.000 |
|
Kumbah Lambung |
Kali |
50.000 |
|
Laju Endap Darah/ LED |
Kali |
8.000 |
|
Lavement |
Kali |
30.000 |
|
LDL Colesterol |
Kali |
25.000 |
|
LDL Colesterol (direfct) |
Kali |
60.000 |
|
Leokosit |
Kali |
8.000 |
|
Lepas Jahitan Besar |
Kali |
20.000 |
|
Lepas Jahitan Kecil |
Kali |
10.000 |
|
Luka Bakar Grade II Berat |
Kali |
50.000 |
|
Luka Bakar Grade II Ringan |
Kali |
25.000 |
|
Luka Bakar Grade II Sedang |
Kali |
40.000 |
|
Malaria |
Kali |
30.000 |
|
Melaksanakan Injeksi |
Kali |
10.000 |
|
Memandikan dan Mengkafani |
Kali |
70.000 |
|
Memandikan pasien |
Kali |
10.000 |
|
Memasukkan obat/makanan per NS |
Kali |
10.000 |
|
Mengangkat atherom/lipoom |
Kali |
150.000 |
|
Mikro Albumin Urine |
Kali |
195.000 |
|
Mobil Jenazah < 10 km (Pulang Pergi) |
Kali |
75.000 |
|
Mobil Jenazah > 10 Km Selebihnya setiap km (Pulang Pergi) |
Kali |
10.000 |
|
Narkoba 3 Parameter |
Kali |
100.000 |
|
Narkoba 6 Parameter |
Kali |
200.000 |
|
Obat 1 |
|
|
|
Obat 10 |
|
|
|
Obat 2 |
|
|
|
Obat 3 |
|
|
|
Obat 4 |
|
|
|
Obat 5 |
|
|
|
Obat 6 |
|
|
|
Obat 7 |
|
|
|
Obat 8 |
|
|
|
Obat 9 |
|
|
|
Observasi Intoksikasi/hari |
Kali |
50.000 |
|
Oksigen Anak-anak / jam |
Kali |
10.000 |
|
Oksigen Dewasa / jam |
Kali |
12.000 |
|
Oksigen Neonatologi / jam |
Kali |
8.000 |
|
Oksigen Pemakaian pertabung |
Kali |
200.000 |
|
Operasi Gigi Molar 3 Miring |
Kali |
300.000 |
|
Operculectomy |
Kali |
40.000 |
|
Paket Herbal |
Kali |
35.000 |
|
Paket Pelangsingan |
Kali |
100.000 |
|
Paket Spa Dewasa |
Kali |
150.000 |
|
Pasang dan lepas Oksigen (Jasa 1 Paket) |
Kali |
10.000 |
|
Pasang Infus (tdk termasuk abocath + infus set) |
Kali |
20.000 |
|
Pelayanan transfusi darah (jasa) |
Kali |
20.000 |
|
Pelepasan Catheter |
Kali |
10.000 |
|
Pelepasan Gips Lengan |
Kali |
20.000 |
|
Pelepasan Gips Tungkai |
Kali |
35.000 |
|
Pelepasan implant |
Kali |
100.000 |
|
Pelepasan IUD |
Kali |
150.000 |
|
Pemakaian nebulizer (jasa) |
Kali |
30.000 |
|
Pemasangan Bidai Spalk |
Kali |
50.000 |
|
Pemasangan Catheter (Jasa) |
Kali |
50.000 |
|
Pemasangan Elatis Bandage |
Kali |
20.000 |
|
Pemasangan Fiksasi Dada |
Kali |
20.000 |
|
Pemasangan Gips Lengan |
Kali |
50.000 |
|
Pemasangan Gips Tungkai |
Kali |
75.000 |
|
Pemasangan implant (tidak termasuk implant) |
Kali |
100.000 |
|
Pemasangan IUD (tidak termasuk IUD) |
Kali |
100.000 |
|
Pemasangan Mag slang |
Kali |
50.000 |
|
Pemasangan Ransel Verband |
Kali |
30.000 |
|
Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang |
Kali |
75.000 |
|
Pemeriksaan Buta Warna |
Kali |
10.000 |
|
Pemeriksaan Calon Pengantin ( perorang ) |
Kali |
15.000 |
|
Pemeriksaan dan Konsultasi Gigi |
Kali |
15.000 |
|
Pemeriksaan ECG / EKG |
Kali |
50.000 |
|
Pemeriksaan Fisik Calon Jamaah Haji (diluar lab+ekg) |
Kali |
50.000 |
|
Pemeriksaan IVA test |
Kali |
30.000 |
|
Pemeriksaan Kesehatan Umum |
Kali |
15.000 |
|
Pemeriksaan KIA |
Kali |
10.000 |
|
Pemeriksaan luar jenazah dirumah dengan pemberian surat keterangan kematian |
Kali |
50.000 |
|
Pemeriksaan refraksi mata |
Kali |
20.000 |
|
Pencabutan gigi susu |
Kali |
20.000 |
|
Pencabutan gigi susu dengan komplikasi |
Kali |
30.000 |
|
Pencabutan gigi tetap |
Kali |
35.000 |
|
Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi |
Kali |
70.000 |
|
Pengambilan sample darah laboratorium(termasuk BHP) |
Kali |
10.000 |
|
Pengambilan Spesimen Pap Smear |
Kali |
25.000 |
|
Perawatan Jenazah Standart |
Kali |
30.000 |
|
Perawatan pulp capping |
Kali |
30.000 |
|
Perawatan syaraf gigi |
Kali |
20.000 |
|
Persalinan dengan penyulit di Puskesmas |
Kali |
1.350.000 |
|
Persalinan normal Persalinan ditolong Bidan |
Kali |
900.000 |
|
Persalinan normal Persalinan ditolong Dokter Umum |
Kali |
1.000.000 |
|
Pewarnaan Gram |
Kali |
15.000 |
|
Pewarnaan ZN (BTA) |
Kali |
15.000 |
|
Pijat Bayi |
Kali |
50.000 |
|
Pijat Relaksasi |
Kali |
75.000 |
|
Pijat Relaksasi + Akupresur |
Kali |
100.000 |
|
Pijat Relaksasi + Akupuntur |
Kali |
100.000 |
|
Pijat Relaksasi + Bekam Kering |
Kali |
100.000 |
|
Pijat Relaksasi + Fisioterapi |
Kali |
100.000 |
|
Protesa Gigi Full denture per rahang bahan akrilik |
Kali |
1.500.000 |
|
Protesa Gigi Pertama Akrilik |
Kali |
350.000 |
|
Protesa Gigi Pertama Valpas |
Kali |
750.000 |
|
Protesa Gigi Selanjutnya Akrilik Per-gigi |
Kali |
100.000 |
|
Protesa Gigi selanjutnya valplas per-gigi |
Kali |
200.000 |
|
Punctie Kandung Kemih |
Kali |
50.000 |
|
Rapid Antigen |
Kali |
90.000 |
|
Rawat Inap Kelas I |
hari |
90.000 |
|
Rawat Inap Kelas II |
hari |
75.000 |
|
Rawat Inap Kelas III |
hari |
60.000 |
|
Rawat Inap Kelas Utama |
hari |
125.000 |
|
Rawat Jalan dr. Spesialis |
Kali |
85.000 |
|
Rawat Luka Besar |
Kali |
25.000 |
|
Rawat Luka Kecil |
Kali |
15.000 |
|
Rawat Luka Sedang |
Kali |
20.000 |
|
Rectal Toucher |
Kali |
15.000 |
|
Rekonstruksi dalam hal jenajah rusak |
Kali |
250.000 |
|
Reposisi Hernia dan Fiksasi |
Kali |
45.000 |
|
Reposisi Manual Haemorhoid |
Kali |
20.000 |
|
Retensio Placenta (placenta manual) |
Kali |
300.000 |
|
Salinan Rekam Medis |
Kali |
10.000 |
|
SCrær |
Kali |
20.000 |
|
Sediment Urin |
Kali |
10.000 |
|
Serum Kreatinin |
Kali |
20.000 |
|
SGOT |
Kali |
20.000 |
|
Sifilis |
Kali |
45.000 |
|
Sircumsisi |
Kali |
300.000 |
|
Spa Bayi |
Kali |
75.000 |
|
Suction |
Kali |
20.000 |
|
T3 |
Kali |
185.000 |
|
T4 |
Kali |
160.000 |
|
TCM (Tes Cepat Molekuler) |
Kali |
300.000 |
|
Tendonraphi (satu tendon) extensor |
Kali |
100.000 |
|
Tindakan Kecil pada Mata |
Kali |
35.000 |
|
Tindakan Sedang Pada Mata |
Kali |
70.000 |
|
Tindik daun telinga |
Kali |
20.000 |
|
Tinja Lengkap |
Kali |
20.000 |
|
Total Lipid |
Kali |
30.000 |
|
Total Protein |
Kali |
20.000 |
|
Trigliserid |
Kali |
35.000 |
|
Trombosit |
Kali |
8.000 |
|
Tumpatan glass ionomer |
Kali |
70.000 |
|
Tumpatan Komposit |
Kali |
1.000.000 |
|
Tumpatan sementara |
Kali |
35.000 |
|
Urea / BUN |
Kali |
25.000 |
|
Urea Acid |
Kali |
20.000 |
|
Uric Acid (Stik) |
Kali |
20.000 |
|
Urine Lengkap / Au tomatis |
Kali |
25.000 |
|
Urobilin Urin |
Kali |
10.000 |
|
USG oleh Dokter Umum |
Kali |
50.000 |
|
Vaginal Toucher |
Kali |
10.000 |
|
Vena Seksi |
Kali |
70.000 |
|
Visite Dokter Umum |
Kali |
30.000 |
|
Visum hidup Pemeriksaan luar |
Kali |
75.000 |
|
Visum mati pemeriksaan luar dan surat keterangan kematian |
Kali |
100.000 |
|
Waktu Pembekuan |
Kali |
10.000 |
|
Waktu Pendaharan |
Kali |
10.000 |
|
Widal |
Kali |
25.000 |