PPID

Formulir Permohonan Informasi Lembaga/Organisasi

Data Lembaga

Nama Lembaga

Alamat Lembaga

Nomor Telepon Lembaga Format: +62800000000000

Unggah Akta Notaris Lembaga/Organisasi

Pilih dokumen

Ukuran maksimal dokumen akta notaris lembaga/organisasi yang dapat diunggah: 512 KB. Jenis dokumen akta notaris lembaga/organisasi yang dapat diunggah: .pdf.

Data Pemohon Informasi

Nomor Identitas Kependudukan (NIK)

Nama Lengkap

Alamat Lengkap

Pekerjaan

Nomor Telepon Format: +62800000000000

Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pilih dokumen

Ukuran maksimal dokumen Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dapat diunggah: 256 KB. Jenis dokumen Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dapat diunggah: .jpeg, .jpg, dan .png

Data Permohonan Informasi

Informasi Yang Diminta Tuliskan informasi yang dibutuhkan secara jelas, ringkas, dan rincian yang lengkap agar dapat diproses dengan tepat

Tujuan Penggunaan Informasi Tuliskan secara jelas dan detail tujuan penggunaan informasi sesuai dengan kebutuhan Anda.

Cara Memperoleh Informasi

Cara Mendapatkan Salinan Informasi

Formulir Permohonan Informasi Lembaga/Organisasi

PUSKESMAS DEKET